Verzeichnis von Verarbeitungstätigkeiten Verantwortlicher
gem. Artikel 30 Abs. 1 DSGVO	Vorblatt	
Angaben zum Verantwortlichen
Name und Kontaktdaten natürliche Person/juristische Person/Behörde/Einrichtung etc.
Name Straße Postleitzahl Ort
Telefon
E-Mail-Adresse Internet-Adresse	
Angaben zum ggf. gemeinsam mit diesem Verantwortlichen
Name Straße Postleitzahl Ort
Telefon
E-Mail-Adresse	
Angaben zum Vertreter des Verantwortlichen
Name und Kontaktdaten natürliche Person/juristische Person/Behörde/Einrichtung etc.
Name Straße Postleitzahl Ort
Telefon
E-Mail-Adresse	
Angaben zur Person des Datenschutzbeauftragten * (extern mit Anschrift)
* sofern gem. Artikel 37 DS-GVO benannt Anrede	Titel
Name, Vorname Straße Postleitzahl
Ort Telefon
E-Mail-Adresse	

Verarbeitungstätigkeit:
Benennung:	lfd. Nr.:	
Datum der Einführung:	Datum der letzten Änderung:	
Verantwortliche Fachabteilung
Ansprechpartner Telefon
E-Mail-Adresse
(Art. 30 Abs. 1 S. 2 lit a)		
Zwecke der Verarbeitung
(Art. 30 Abs. 1 S. 2 lit b)		
Optional:
Name des eingesetzten Verfahrens		
Beschreibung der Kategorien betroffener Personen
(Art. 30 Abs. 1 S. 2 lit. c)	Beschäftigte Interessenten Lieferanten Kunden Patienten	
Beschreibung der Kategorien von personenbezogenen Daten
(Art. 30 Abs. 1 S. 2 lit. c)	

Besondere Kategorien personenbezogener Daten (Art. 9):	

Kategorien von Empfängern, gegenüber denen die personen- bezogenen Daten offen gelegt worden sind oder noch werden
(Art. 30 Abs. 1 S. 2 lit. d)	intern (Zugriffsberechtigte) Abteilung/ Funktion	
	extern Empfängerkategorie	
	Drittland oder internationale Organisation (Kategorie)	
ggf. Übermittlungen von personenbezogenen Daten an ein Drittland oder an eine inter- nationale Organisation (Art. 30 Abs. 1 S. 2 lit. e)

Nennung der konkreten Datenempfänger	Datenübermittlung findet nicht statt und ist auch nicht geplant Datenübermittlung findet wie folgt statt:

Drittland oder internationale Organisation (Name)	

Sofern es sich um eine in Art. 49 Abs. 1
Unterabsatz 2 DS-GVO genannte Datenübermittlung handelt.	

Dokumentation geeigneter Garantien	
Fristen für die Löschung der verschiedenen Datenkategorien
(Art. 30 Abs. 1 S. 2 lit. f)		

Technische und organisatorische Maßnahmen (TOM) gemäß Art. 32 Abs.1 DSGVO (Art. 30 Abs. 1 S. 2 lit. g)
Siehe TOM-Beschreibung in den „Hinweisen zum Verzeichnis von Verarbeitungstätigkeiten“, Ziff. 6.7. und 6.8

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Verantwortlicher	Datum	Unterschrift